Merkonomernes Hovedorganisation og A-kasse

Du kan også ringe på 33 22 25 77 – mandag, tirsdag og torsdag mellem kl. 10 og 15 samt onsdag og fredag mellem kl. 10 og 13.

Felter markeret med * skal udfyldes!

    Jeg ønsker optagelse i:
    Merkonomernes Hovedorganisation og A-kasseMerkonomernes HovedorganisationMerkonomernes A-kasse

    Ved indmeldelse i A-kassen skal du vælge mellem:
    Som forsikret på heltidSom forsikret på deltid

    Tilmeldelse til efterlønordning
    Ja

    Personlige oplysninger

    Oplysninger om ansættelsessted

    Oplysninger om stillingen

    A-kasse

    Jeg er medlem af anden A-kasse
    JaNej

    Hvis ja, hvilken A-kasse

    Min nuværende situation

    Jeg er i arbejde som lønmodtager

    Jeg er selvstændig

    Jeg er nyuddannet

    Jeg er værnepligtig

    Jeg har offentlig hverv

    Jeg er uden arbejde

    Bemærkninger (angiv her om du er igang med en uddannelse)

    Kontrol og anden information

    De oplysninger, som du giver på denne blanket, kan blive kontrolleret. Det kan fx. ske ved hjælp af oplysninger for arbejdsgivere og myndigheder. Kontrol kan også ske ved registersamkøring. I henhold til persondataloven skal det oplyses, at

    • A-kassen kan indhente oplysninger fra din arbejdsgiver til brug for afklaring af dine rettigheder og pligter
    • A-kassen registrerer modtagne oplysninger
    • du har ret til at få at vide, hvilke oplysninger A-kassen registrerer om dig
    • du kan kræve forkerte oplysninger rettet

    Erklæring

    Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er rigtige, jf. § 86, stk. 1 og § 87, stk. 1 og 2 i lov om arbejdsløshedsforsikring m.v.

    Jeg erklærer på tro og love, at jeg er fuldt arbejdsdygtig.