Merkonomernes Hovedorganisation og A-kasse

Du kan også ringe på 33 22 25 77 – mandag, tirsdag og torsdag mellem kl. 10 og 15 samt onsdag og fredag mellem kl. 10 og 13.

Felter markeret med * skal udfyldes!

Jeg ønsker optagelse i:
Merkonomernes Hovedorganisation og A-kasseMerkonomernes HovedorganisationMerkonomernes A-kasse

Ved indmeldelse i A-kassen skal du vælge mellem:
Som forsikret på heltidSom forsikret på deltid

Tilmeldelse til efterlønordning
Ja

Personlige oplysninger

Oplysninger om ansættelsessted

Oplysninger om stillingen

A-kasse

Jeg er medlem af anden A-kasse
JaNej

Hvis ja, hvilken A-kasse

Min nuværende situation

Jeg er i arbejde som lønmodtager

Jeg er selvstændig

Jeg er nyuddannet

Jeg er værnepligtig

Jeg har offentlig hverv

Jeg er uden arbejde

Bemærkninger (angiv her om du er igang med en uddannelse)

Kontrol og anden information

De oplysninger, som du giver på denne blanket, kan blive kontrolleret. Det kan fx. ske ved hjælp af oplysninger for arbejdsgivere og myndigheder. Kontrol kan også ske ved registersamkøring. I henhold til persondataloven skal det oplyses, at

  • A-kassen kan indhente oplysninger fra din arbejdsgiver til brug for afklaring af dine rettigheder og pligter
  • A-kassen registrerer modtagne oplysninger
  • du har ret til at få at vide, hvilke oplysninger A-kassen registrerer om dig
  • du kan kræve forkerte oplysninger rettet

Erklæring

Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er rigtige, jf. § 86, stk. 1 og § 87, stk. 1 og 2 i lov om arbejdsløshedsforsikring m.v.

Jeg erklærer på tro og love, at jeg er fuldt arbejdsdygtig.