Medlem Fulde navn * CPR-nr. * Email-adresse * Ægtefælle/samlever Fulde navn CPR-nr. Børn 1. barns fulde navn CPR-nr. 2. barns fulde navn CPR-nr. 3. barns fulde navn CPR-nr. 4. barns fulde navn CPR-nr. Dækning Dækning ønskes fra (altid fra den 1. i en måned) Mine oplysninger Adresse Postnr. og by Telefon, privat Evt. telefon, arbejde Jeg vil gerne kontaktes af RUNAs lokale tegningskonsulent for et uforpligtende tilbud på mine forsikringer.
